טופס הצהרת בריאות לפי סעיף 3א'(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות) התש”ף 2020.
בשליחת טופס זה:
אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלסיוס.
אני מצהיר\ה כי איני משתעלת וכי אין לי קשיי נשימה.
(למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת)